口臭無料相談 口臭アンケート(問診票)

 このページは口臭でお悩みの方に無料でお答えします。その為にはある程度の情報が必要ですので、下記の口臭アンケート(問診票)にお答え下さい。もちろん、秘密は厳守しますが、名前等は匿名でかまいません。ただし、こちらも真剣にお答えしますので、冷やかし半分のお問い合わせはご遠慮願います。
 また、仕事の合間に お答えしますので、少々時間がかかる場合がありますが、ご了承ください。

1
名  前 匿名可
2
年  齢  
3
性  別  
4
どのくらい前に口臭があるのに気づきまいたか?  
5
どのように気づいたのでしょうか? 自分で・他人から・その他
6
他人の口臭が気になりますか?

Y・N

7
口臭予防の対策に何をしていますか?  
8
1日の内で最も口臭を感じるのはいつですか? 1日中・起床時・空腹時・疲れた時・のどが渇いた時・仕事中・会話中・午前・午後・その他
9
毎日、ハミガキをしますか? Y・N
10
1日何回ハミガキをしますか? (    回)
11
糸ようじ・フロスシルク・歯間ブラシを使用しますか? Y・N
12
うがい薬をよく使用しますか? Y・N
13
ハミガキで出血しますか? Y・N
14
歯科医院で歯周病(歯槽ノーロー)と言われてことがありますか? Y・N
15
グラグラ動く歯がありますか? Y・N
16
歯並びの悪いところがありますか? Y・N
17
穴が空いている「むし歯」がありますか? Y・N
18
歯の間に食べカスがよく詰まりますか? Y・N
19
喫煙してますか? Y・N
20
毎日、飲酒してますか? Y・N
21
ノドがよく乾きますか? Y・N
22
目が乾いて痛いことがありますか?(ドライアイ) Y・N
23
口内炎がよくできますか? Y・N
24
何もしないのに、変な味がすることがありますか? Y・N
25
舌の表面が黄白色や茶色になっていますか? Y・N
26
今、病気をお持ちですか? 鼻・呼吸器・胃腸・糖尿病・肝臓・貧血・自己免疫疾患(膠原病)・癌・心臓病・高血圧・腎臓病・アレルギー・リウマチ・その他
27
ダイエット中ですか? Y・N
28
薬を服用中ですか?(健康食品も含む) Y・N
29
口臭以外に心配ごとがありますか? Y・N
30
1日何回給水(飲み物を摂る)しますか? (   回)
31
自分自身で口臭の原因を何だと思いますか?  
32
その他、質問をお書き下さい  
 上記のアンケートの番号にそれぞれお答えいただき、メールで送信下さい。項目がたくさんありますが、実際に来院せずに診断するためには、これらの情報が必要ですのでお答え下さい。
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