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口臭無料相談 口臭アンケート（問診票）
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このページは口臭でお悩みの方に無料でお答えします。その為にはある程度の情報が必要ですので、下記の口臭アンケート（問診票）にお答え下さい。もちろん、秘密は厳守しますが、名前等は匿名でかまいません。ただし、こちらも真剣にお答えしますので、冷やかし半分のお問い合わせはご遠慮願います。 |
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1
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名 前 | 匿名可 | |
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2
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年 齢 | ||
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3
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性 別 | ||
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4
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どのくらい前に口臭があるのに気づきまいたか？ | ||
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5
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どのように気づいたのでしょうか？ | 自分で・他人から・その他 | |
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6
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他人の口臭が気になりますか？ |
Ｙ・Ｎ |
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7
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口臭予防の対策に何をしていますか？ | ||
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8
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１日の内で最も口臭を感じるのはいつですか？ | 1日中・起床時・空腹時・疲れた時・のどが渇いた時・仕事中・会話中・午前・午後・その他 | |
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9
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毎日、ハミガキをしますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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10
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１日何回ハミガキをしますか？ | （ 回） | |
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11
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糸ようじ・フロスシルク・歯間ブラシを使用しますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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うがい薬をよく使用しますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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ハミガキで出血しますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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歯科医院で歯周病（歯槽ノーロー）と言われてことがありますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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グラグラ動く歯がありますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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歯並びの悪いところがありますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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穴が空いている「むし歯」がありますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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歯の間に食べカスがよく詰まりますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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喫煙してますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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20
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毎日、飲酒してますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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21
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ノドがよく乾きますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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目が乾いて痛いことがありますか？（ドライアイ） | Ｙ・Ｎ | |
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口内炎がよくできますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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何もしないのに、変な味がすることがありますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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舌の表面が黄白色や茶色になっていますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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今、病気をお持ちですか？ | 鼻・呼吸器・胃腸・糖尿病・肝臓・貧血・自己免疫疾患（膠原病）・癌・心臓病・高血圧・腎臓病・アレルギー・リウマチ・その他 | |
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ダイエット中ですか？ | Ｙ・Ｎ | |
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28
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薬を服用中ですか？（健康食品も含む） | Ｙ・Ｎ | |
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口臭以外に心配ごとがありますか？ | Ｙ・Ｎ | |
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１日何回給水（飲み物を摂る）しますか？ | （ 回） | |
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自分自身で口臭の原因を何だと思いますか？ | ||
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その他、質問をお書き下さい | ||
| 上記のアンケートの番号にそれぞれお答えいただき、メールで送信下さい。項目がたくさんありますが、実際に来院せずに診断するためには、これらの情報が必要ですのでお答え下さい。 |
